суицидЪ в рассрочку 90 / 2997
16 сен. 2010
Думал, если публично объявлю, хоть это меня удержит от промашки.
Врядли. Во все эти сайты для бросающих курить, всякие бросания за компанию, объединения и поддержку - не верю.
Никотиновые пластыри, электронные сигареты, прочие обманы и облегчения - не верю.
Это начинать курить можно за компанию.
ИМХО. Бросает человек один на один с проблемой. Умирает, наверно, тоже (нет у меня в этом опыта - врать не буду).
Всякие попытки облегчить - легко быть не должно.
Все ИМХО. Мысли кружатся - решил не сопротивлятся - пусть покружатся в голове. сами приходят, сами уходят. я со стороны наблюдаю.
Врядли. Во все эти сайты для бросающих курить, всякие бросания за компанию, объединения и поддержку - не верю.
Никотиновые пластыри, электронные сигареты, прочие обманы и облегчения - не верю.
Это начинать курить можно за компанию.
ИМХО. Бросает человек один на один с проблемой. Умирает, наверно, тоже (нет у меня в этом опыта - врать не буду).
Всякие попытки облегчить - легко быть не должно.
Все ИМХО. Мысли кружатся - решил не сопротивлятся - пусть покружатся в голове. сами приходят, сами уходят. я со стороны наблюдаю.
16 сен. 2010
Умничка.
16 сен. 2010
bhr писал(а):Думал, если публично объявлю, хоть это меня удержит от промашки.
Врядли. Во все эти сайты для бросающих курить, всякие бросания за компанию, объединения и поддержку - не верю.
Никотиновые пластыри, электронные сигареты, прочие обманы и облегчения - не верю.
Это начинать курить можно за компанию.
ИМХО. Бросает человек один на один с проблемой. Умирает, наверно, тоже (нет у меня в этом опыта - врать не буду).
Всякие попытки облегчить - легко быть не должно.
Все ИМХО. Мысли кружатся - решил не сопротивлятся - пусть покружатся в голове. сами приходят, сами уходят. я со стороны наблюдаю.
Если мысли так кружат осенью и весною, то скорее всего это обострение какой либо болезни
Месяц Август надо вычеркнуть из календаря.
16 сен. 2010
уже думал над этим. Ктонить знает признаки шизофрении??????
Боюсь, у меня сейчас все признаки налицо....
Человек может сам у себя сие распознать?
Боюсь, у меня сейчас все признаки налицо....
Человек может сам у себя сие распознать?
16 сен. 2010
первый, самый опасный признак, это уверенность в том, что с психикой все в порядке
16 сен. 2010
ШИЗОФРЕНИЯ — прогредиентное заболевание, характеризующееся постепенно нарастающими изменениями личности (аутизм, эмоциональное обеднение, появление странностей и чудачести), другими негативными изменениями (диссоциация психической деятельности, расстройства мышления, падение знергетического потенциала) и различными по тяжести и выраженности продуктивными психопатологическими проявлениями (аффективными, неврозо- и психопатоподобными, бредовыми, галлюцинаторными, гебефренными, кататоническими).
Эпидемиология, зтиология, патогенез. Риск развития заболевания колеблется от 0,5 до 1%, причем зтот показатель не зависит от национальности или расы и не накапливается в популяции с течением времени. Социальный статус и культурный уровень человека не влияют на заболеваемость шизофренией. У страдающих шизофренией более высокая смертность от соматических заболеваний, а около 10% больных совершают суицид. Около 25% больных шизофренией злоупотребляют алкоголем или наркотическими вещесувами. Этиология и патогенез шизофрении недостаточно изучены. Важную роль играют конституционально-генетические факторы, а также пол и возраст больных. Генетический фактор участвует в формировании предрасположенности к шизофрении, и риск заболеть прямо пропорционален степени родства и количеству заболевших в роду. Наиболее тяжелые формы заболевания встречаются преимущественно у мужчин, менее прогредиентные — у женщин. Шизофрения, начавшаяся в юношеском возрасте, протекает более злокачественно, чем у взрослых.
По типу течения шизофренического процесса выделяют: непрерывное (психотическая симптоматяка присутствует практически непрерывно — 20%), эпизодическое с прогредиентным развитием дефекта (в промежутках между психотическими эпизодами происходит нарастание негативной симитоматики — 20—25%), эпизодическое со стабильным дефектом (без нарастания негативной симптоматики в ремиссиях — 5—10%) и ремиi-гирующее (с полноценными ремиссиями между эпизодами — 30%); около 20% больных выздоравливают после первого перенесенного эпизода. Выделяют также несколько основных диагностических форм шизофрении:
параноидную, гебефренную, кататоническую, простую и др.
Параноидная форма. Наиболее часто встре’Iающаяся форма шизофрении. Обычно начинается после 20 лет и проявляется таким нарушением
343
мышления, как бред воздействия, преследования и отношения. Галлюцинации чаще бывают слуховыми (звук голоса); твпвчвы также императивные галлюцинации, которые могут сделать больного опасным для себя или окружающих. Обонятельные галлюцивацив редки, зрительные нехарактерны. Часто встречается синдром Кавдввского-Клерамбо сочетание психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций в бреда воздействия. По мере развития болезни возникают в усиливаются явления эмоциональноволевого дефекта личности. Течение параноидвой шизофревии может быть эпизодическим (приступообразным) или хроническим (непрерывным). Параноидная форма наступает обычно в более позднем возрасте, чем гебефреническая или кататоническая iлизофрении.
При двфферевциальном диагнозе необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред преследования ве всегда имеет ведущее диагностическое значение в других странах и при других культуральных условиях.
При выраженной продуктивной психотической симвтоматике, нарушающей социально-трудовую адаптацию больного, терапию проводят только в стационаре. Применяют нейролептики с выраженным действием ва бредовой и галлюцинаторный синдромы: галоперидол, зуклопентиксол, трифтазин, пипортил.
Гебефренная (гебефреническая) форма. Начинается в подростковом или юношеском возрасте. В преморбиде такие больные часто застенчивы и одиноки. Клиническая картина характеризуется велепой дурашливостью, грубым кривляньем. утрированвыми гримасами. Временами вспыхивает двигательное возбуждение; больные склонны беззастенчвво обнажаться при посторонних, на глазах у всех ованируют, бывают вечистоплотвы и неопрятны. Бредовые высказывания отрывочвы и вес-гойки, галлюцинации — эгiизодичны. Эта форма отличается элокачественным течением и быстро (за 1—2 года) развивается iпизофревический дефект психики в форме апатоабулического синдрома (сочетание безволия с безразличием и утратой желаний).
Неблагоприятное течение и тяжесть кливической картины требуют назначения нейролептиков с мощным обiцим автипсихотическим действием с достижением среднего или высокого уровня доз, а продолжение терапии в амбулаторных условиях целесообразно с применением препаратов проловгированного действия. Быстрое нарастание негативной симптоматвки обусловливает использование атипичных вейролептиков (азалевтив, олавзапин, рисперидон).
Кататоническая форма. Проявляется чередоваiшем кататонического возбуждения с состоянием обездввжев ности и полного молчания. Сознание во время ступора может полностью сохраняться и в последующем; когда ступор проходит, больные подробно рассказывают обо всем происходившем вокруг. Кататонические расстройства могут сочетаться с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, а в случае острого течения развивается онейроидный синдром. Важным клиническвм признаком могут быть эпизоды агрессивного поведения.
В плане двфференциальной диагностики следует помнить, что кататонические сииптомы не имеют решающего двагностического значения для шизофревив и иногда могут быть сгiровоцвровавы органвческвми заболеваниями головного мозга, метаболическими расстройствами, алкогольной интоксикацией или лекарственными препаратами, а также могут возникать при аффективных расстройствах.
Лечение кататовической формы. При лечении гiредпочтительны нейролептики с мощным общим антипсихотическим действием (мажептил), либо атипичные вейролептики.
344
Простая форма. Проявляется такими постепенно нарастающими симгiтомами, как потеря прежних интересов (друзей, хобби, развлечений), бездеятельность и безразличие ко всему, оторванность от реальных событий. Больные могут какое-то время продолжать учебу или ходить на работу, но продуктивность их быстро падает и постепенно, замыкаясь дома, никакие события не вызывают у них эмоциовального отклика, а отношение к родным становится враждебным или даже агрессивным к тем, кто больше заботится о них. Нарушения мышления характеризуются внезапными остановками, «обрывами» посреди фразы (шперрувг) или «соскальзываниями» на неожиданную тему. Больные придумывают новые, [юнятные только им слова (неологизмы). Изредка встречаются эпизодические бредовые iiереживания или отрывочные галлюцвнации. Расстройство не имеет столь выраженный психотический характер, как гебефреническая, кататоническая или паравоидная форма шизофрении. При нарастающей социальной бедности возмож- НО бродяжничество. Эта форма шизофренив встречается реже предыдущих.
д и а г н оэ простой формы устанавливают на основании следующих критериев: 1) постепенное нарастание трех тiеречислевных ниже признаков на протяжении не менее 1 года — а) отчетлввые и стойкие изменения некоторых преморбвдных личностных особенностей, проявляющиеся в снижении интересов и побуждений, целенаправленности и продуктивности поведения, уходе в себя и социальной изоляции; б) негативные симптомь —. апатия, обедневне речи, снижение активности, отчетливое углошелие аффекта, гiассввность, недостаток инициативы, снижение характеристик вевербальвого обiдения; в) отчетливое Снижение продуктивноств в работе или учебе; 2) отсутствуют признаки демевцив или иного органического поражения мозга.
Лечение проводят чаще в условиях дневного стациовара или амбулаторво. Назначают в малых дозах галолерядол, трифтазвв. Наличие негативных расстройств требует назначения преимущественно вейролептиков со стимулврующим действием или атипичньтх нейролептиков. Возможно применение пролонгированных препаратов.
дифференциальвый диагноз проводят с симптоматическвми психозами, маниакально-депрессиввым психозом, реактивными состояниями, неврозами и психогiатиями. диагностику шизофрении облегчают наличие постепенно или ступенеобразно варастающих изменений личности, а также нарушения мышления, бредовые идеи абстрактного, метафизического содержания, явления психического автоматизма, кататовогебефренная симптоматика.
Пр ог н о э остро возникаюiцих и протекающих с бурной гiсихотической симптоматикой приступов болезни более благоприятный, чем при затяжном течении с нарастающей апатией и падением энергетического потенциала, с тiреобладанием в клинической картине систематизированного бреда, стойкого галлюцвноза, кататоногебефренных расстройств. Все большее применение находит новое поколение так называемых атипвчных автвпсвхотиков (лепоi-iекс, рисперидон, оланзапив и сероквель), которые лишены недостатков классических вейролептиков и способны воздействовать даже ва негативную сямптоматику. При поддерживающей терапии психотропвыми средствами, профилактическом применении солей лития и финлепсина в осуiцествлении мероприятий но социально-трудовой адаптации прогноз улучшается. Распространенное мнение о неизбежном появлении дефектвого состояния при шизофреяви ошибочно. В некоторых случаях, частота которых варьирует в разных iтопуляциях в культурах, выздоровление может быть полным или почти гiолным.
ЭПI4ЛЕПСИЯ -.- хровическое нервно-психическое заболевание, характеризующееся повторными пригiадками и сойровождающееся разнообразными клиническими и параклвнвческими симвтомами.
345
Этиология, патогенез. В происхождении зпилепсии играет роль сочетание предрасположения и органического поражения мозга (нарушение ннутриутробного развития, асфиксия и механические повреждения н родах, инфекции, черепно-мозговая травма и др.). В связи с зтим нецелесообразно разделение зпилепсии на «генуинную» (наследственно обусловленную) и *симптоматическую» (результат органического поражения мозга).
Эпилептический припадок обусловлен распространением чрезмервьтх вейровных разрядов из очага зпилептической активности на весь мозг (генерализованный припадок) или его часть (парциальвый припадок). Эпилептический очаг может возникать на короткое время при острых заболеваниях мозга, например при нарушениях мозгового кровообращения, менингитах, что сопровождается так называемыми случайвыми апилептическими припадками. При хронически текущих мозговых заболеваниях (опухоли, паразитарные заболевания и др.) зпилептический очаг более стойкий, что ведет к появлению повторяющихся йрипадков (зпилептический синдром). При зпилепсии как болезни повторные припадки обычно являются результатом действия стойкого зпилептвческого очага в виде склеротически-атрофического фокуса. Важным звеном патогенеза является ослабление функциональной активности структур, оказывающих антизпвлептическое влияние (ретикулярвое ядро моста мозга, хвостатое ядро, мозжечок и др.), что и ведет к периодическому 4 прорыву» зпилептического возбуждения, т.е. к зпилептическим припадкам. Эпилептогенные повреждения особенно часто возникают в медиально-базальных отделах височной доли (височная зпилепсия).
Сим п томы, течение. Генерализованные припадки сопровождают- ся утратой сознания, вегетативными симптомами (мидриаз, покрасневие или побледнение лица, тахикардия и др.), в ряде случаев — судорогами. Судорожный генерализованный припадок проявляется общими тоникоклоническими судорогами (большой судорожвый припадок, гаiк1 о’аI), хотя могут быть только клонические или только товические судороги. Во время припадка больные падают и нередко получают значительные повреждения, часто прикусывают язык и упускают мочу. Припадок обычно завершается так называемой зпилептической комой, но может наблюдаться в зпилептическое возбуждение с сумеречным помрачением сознания.
Бессудорожный генерализованный припадок (малый припадок, реаЁ iваi, или абсанс) характеризуется выключением сознания и вегетативными симптомамв (простой абсавс) либо сочетанием зтих симптомов с легкими непроизвольными движениями (сложный абсаис). Больные ва короткое время прерывают совершаемые ими действия, а затем после припадка продолжают их, при зтом воспоминание о припадке отсутствует. Реже во время припадка происходит утрата постурального тонуса, и больной падает (атонический абсавс).
При парциальных эпилептических припадках симптоматика может быть злементарной, например, очаговые клонические судороги — джексоновский припадок, поворот головы и глаз в сторону — адверсивный припадок и др., или сложвой — пароксизмальные расстройства памяти, приступы навязчивых мыслей, психомоторные припадки-автоматизмы, психосенсорные првпадки — сложные расстройства восприятия. В последних случаях имеются галлюцинаторные февомены, явления деперсонализации и дереализации — состояния «уже ввденвого«, «никогда не видевного«, ощущение отчуждевия внешнего мира, собственного тела и др.
Любой парциальвый припадок может перейти в генерализованный (вторично генерализовавный припадок). К вторично генерализованным
346
относятся также припадки, которым предшествует аура (предвестник)
моторные, сенсорные, вегетативные или психические феномены (с них начинается гтрипадок и о них больной сохраняет воспоминание).
Течение эпилегтсии в значительной степени зависит от ее формы. Так, у детей встречаются абсолютно благоприятные (роландическая эпилепсия, пикноэпилеасия) и неблагоприятные (детский спазм, синдром Леннокса - Гасто) формы эпилепсии. У взрослых течение эаилепсии без лечения в большинстве случаев прогредиентное, что проявляется постепенным учащением гiрипадков, возникновением иных типов пароксизмов (полиморфизм), присоединением к ночным припадкам дневных, склонностью к развитию серий припадков или эпилептического статуса, возникновением характерных изменений личности в виде стереотипности и гтатологической обстоятельности мышления, сочетания аффективюй вязкости с эксплозивностью, назойливости, угодливости, эгоцентризма вплоть до конечных состояний, определяемых как эпилептическое слабоумие.
Среди дополнительных методов исследования наибольшее значение имеет электроэiщефалография, при которой обнаруживают спайки, пики, острые волны, изолированньхе или в сочетании с последующей медленной волной (так называемые пик-волновые комплексы). Указанные изменения можно вызвать специальными методами провокации — гипервентиляцией, ритмической световой стимуляцией, введением коразола и др. Наиболее полное провоцирующее влияние в отношении эгiилептической активности оказывает сон или, наоборот, 24-часовое лишение сна, что позволяет выявлять эпилептические признаки в 85—100% случаев. ЭЭГ-исследования способствуют также уточнению локализации эпилептического очага и характера эпилептических припадков.
д и а г нос т и к а эгiилепсии основывается на внезапности припадков их кратковременности (секунды, минуты), глубоком выключении сознания и расширении зрачков при генералиэованi-iых припадках, явлениях деперсонализации и дереализации при парциальных припадках. Типичные изменения на ЭЭГ подтверждают эпилептический характер припадков, хотя отсутствие таковых его не исключает. для диагностики элилепсии как болезни существевны анамнестические данные: болезнь возникает, как правило, в детском, подростковом и юнотаеском возрасте, часто встречаются наследственное отягощение в семье, отягощенный акушерский анамнез, перенесенные нейроинфекции и черепно-мозговые травмы, пароксизмальные состояния в возрасте до 3 лет.
Лечение проводится непрерывно и длительно. Подбор лекарственных средств и их доз должен быть индивидуальным в зависимости от особенностей припадков, их частоты, периодичности, возраста больного и др. Барбитураты могут быть назначены при всех видах припадков:
фенобарбитал из расчета 2—3 мг/кг массы тела больного, бензонал по 7—10 мг/кг, гексамидин по 10—15 мг/кг в сутки. Максимальное влияние на судорожные формы припадков оказывают барбитураты, а также дифенин в дозе 5—7 мг/кг, карбамазепин (тегретол, финлепсин) по 8— 20 мт/кг в сутки. При абсансах применяют этосуксимид (аикнолепсин, суксилеп) и близкий к нему по структуре пуфемид по 10—30 мт/кг, триметин по 10—25 мт/кг, клоназепам (антелепсин) по 0,05—0,15 мг/кг в сутки. При парциальных бессудорожных притiадках (психомоторные, психосенсорные) наиболее эффективны карбамазепин и производные бензодиазепина (диазепам, нитразепам) в сочетании с барбитуратами. Производные вальпроевой кислоты (конвулекс, ацедипрол и др.) можно отнести к противоэпилептическим средствам резерва, так как они могут действовать при всех видах припадков, однако максимальный эффект
347
оказывают при абсансах и генерализованных приiiадках без фокального начала. дозы варьируют в широких пределах — от 15 до 40 мт/кг и более в сутки.
Во избежание токсических эффектов при полипрагмазии необходим пересчет противоэпилептических препаратов на фенобарбиталовый коэффициент. Он составляет для фенобарбитала условную единицу, дифенина — 0,5, бензонала — 0,5, гексамидина — 0,35, карбамазепина — 0,25, этосуксимида 0,2, триметина — 0,3, вальпроевой кислоты — 0,15. Суммарная доза в условном пересчете на фенобарбитал не должна превышать 0,5—0,6 в сутки.
Необходим систематический контроль за состоянием больных (исследование крови и ночи не реже 1 раза в месяц); при появлении признаков интоксикации (головная боль, нарушения сна, головокружение, изменения в крови и др.) дозы лекарств временно уменьшают, дополнительно назначают поливитамины и антигистаминные препараты (тавегил и др.). При появлении осложнений, таких, как гемералопия (триметин), гиперпластический гингивит (дифенин), тяжелые диспепсические проявления (этосуксимид), мегалобластная или апластическая анемия, панцитопения, токсический гепатит (гексамвдин, фенобарбитал, дифенив, триздетин, карбамазепин, этосуксимид) и др., соответствующие препараты приходится отменять. Всякие изменения в лечении противоэпилептическими препаратами должны проводиться осторожно и постепенно.
Наряду с медякаментозной терапией в зависимости от выявленных и лежащих в основе заболевания изменений проводят курсовое лечение средствами рассасывающего, дегвдратационного, сосудистого действия. Критерием отмены протввоэпвлептвческого лечения является не менее чем 3-летняя ремиссия при благоприятной динамике ЭЭГ. Препараты отмевяют постепенно в течение 1—2 лет (нельзя отменять в гiубертатном периоде!).
При эпилепсии могут возникать ургентные состояния, требующие немедленных действий в связи с острой угрозой для здоровья и жизни больного или его окружающих. Таковыми являются эпилептический статус (серия припадков, чаще больших судорожных, между которыми сознание полностью не восстанавливается) и острые психотические состояния.
Эпилептический статус угрожает жизни больного и является абсолютным показанием к началу неотложной терапии и последующей госпитализации (при малой эффективi-iости проводимого лечения) в реанимационное отделение. Терапия предусматривает мероприятия, проводимые на месте, в машине скорой помощи» и в реанимационном отделении; каждый этап обладает определенными возможностями и в связи с этим решает до некоторой степени различные задачи.
Неотложная помощь на месте (дома, на улице) должна предупредить или устранить механическую асфиксию вследствие западения языка или аспирации рвотных масс, поддержать сердечную деятельность и, наконец, по возможности блокировать судороги. С этой целью необходимо освобождение полости рта от инородных тел, рвотных масс (для этого больного укладывают на живот, повернув немного на бок в по возможности опустив его голову), введение воздуховода, ввутримышечные инъекции кордиамина или кофеина, а также стимуляторов дыхания — цититона или лобелина (камфара противопоказана!). Сложность лечения заключается в том, что не все мероприятия удается успешно осуществить, так как судорожные припадки протекают один за другим и межприступные промежутки могут быть очень короткими.
После выполнения этих мероприятий приступают к медикаментозному лечению. Препаратом первой очереди выбора при эпилептическом статусе
348
является седуксен (сибазов, релавиум),. который вводят вiв (медленно!) от 2 до 4 ил 05% р-ра ва 20,0 азотоввческого р-ра хлорида натрия или 40% растворе глюкозы. Примерно такой же действеввостыо обладает рогипнол, который вводят во амнуле (0,002 г сухого вещества разводится специальным растворителем) медленно в’в. Через 1—2 ч дозу можно повторить. Для уменьшения гипоксiiв мозга в, в вводят 10,0—20,0 20% раствора оксвбутврата натрия.
Лечение в машине 4скорой помощв преследует следующие цели:
дальнейшее улучшение дыхательной н сердечной деятельности, в час гвости, освобождение верхних дыхательных путей от асвирацвонвых масс; временное или стойкое устранение судорожвого синдрома. Через воздуховод с помощью электроотсоса удаляют содержимое верхних дыхательных путей. При необходимости проводится iштубацвя, позволяющая осуществить полноценный дренаж трахев. Если iшъекции седуксева оказались неэффективными и.гiи судороги возобновились, то дополнительно вводят в/м 2 ил 2,5% р-ра аминазина и лвтвческую смесь, состоящую из 2 ил 25% анальгива, 2 мл 0,5% новокавна и 2 мл 1% двмедрола. Если припадки продолжаются и особенно если возникает угроза асфиксшi, то в специализированной машине скорой помоiщi с помощью портативного наркозиого аппарата дают ингаляциовньтй паркоз закисью азота с кислородом в отношении 2:1. В случае отсутствия соответствующей аппаратуры или если врач ве имеет опыта ее использования прибегают к средствам веивгаляциовного варкоза - введению в ‘в тiюпевтала натрия или гексевала. Это приводит к временному прекращению врвпадков п нормализации дыхания. Наркоз облегчает транспортировку больного, проведение внструмевтального обследования, но противопоказав при глубокой коне.
В реанимационвом отделении осуществляется следующий этап лечения эпилептического статуса уже с учетом харакгера судорожвых припадков — интенсивная терапня для окончательного устранения судорожиого синдрома, расстройств дыхания в кровообращения, нормализации основных параметров гомеостаза.
При острых психотiгческих состояниях, протекающих с расстройством сознания или без них (дисфории, сумеречные состояния и др), следует применить нейролевтяки — трифтазив в/м во 1-2 ил 0,2% раствора, твзерцин по 1—З мл 2,5% раствора в,iм с 0,5% раствором новокавна или с 20— 40% раствором глюковы в 1в, галогiеридол но 1 мл 0,5% раствора в/м и др. При тяжелых деiiрессиях водяi ангидеврессанты — мелипрамин по 2 ил 1,25% раствора в/м, амитрвптвлвi-1 в/м или медленно в/в по 2—4 ил
1% раствора. Ивьекции препаратов повторяют при необходимости несколько раз в сутки. Все указанные средства применяют только в сочетании с антвэпилевтическимв препаратами.
Проф ила кт в к а включает превентивное противоэвилептв ческое лечение детей, перевесших перинатальньте поражения мозга, ттрв наличии изменений на ЭЭГ или характерных клиническвх данных (ночные страхи, фебрильные припадки и др.), а также лиц с тяжелой черепно-мозговой травмой в анамнезе (см. также статью <Эпилепсия> в главе 4Нервные болезни>).
Эпидемиология, зтиология, патогенез. Риск развития заболевания колеблется от 0,5 до 1%, причем зтот показатель не зависит от национальности или расы и не накапливается в популяции с течением времени. Социальный статус и культурный уровень человека не влияют на заболеваемость шизофренией. У страдающих шизофренией более высокая смертность от соматических заболеваний, а около 10% больных совершают суицид. Около 25% больных шизофренией злоупотребляют алкоголем или наркотическими вещесувами. Этиология и патогенез шизофрении недостаточно изучены. Важную роль играют конституционально-генетические факторы, а также пол и возраст больных. Генетический фактор участвует в формировании предрасположенности к шизофрении, и риск заболеть прямо пропорционален степени родства и количеству заболевших в роду. Наиболее тяжелые формы заболевания встречаются преимущественно у мужчин, менее прогредиентные — у женщин. Шизофрения, начавшаяся в юношеском возрасте, протекает более злокачественно, чем у взрослых.
По типу течения шизофренического процесса выделяют: непрерывное (психотическая симптоматяка присутствует практически непрерывно — 20%), эпизодическое с прогредиентным развитием дефекта (в промежутках между психотическими эпизодами происходит нарастание негативной симитоматики — 20—25%), эпизодическое со стабильным дефектом (без нарастания негативной симптоматики в ремиссиях — 5—10%) и ремиi-гирующее (с полноценными ремиссиями между эпизодами — 30%); около 20% больных выздоравливают после первого перенесенного эпизода. Выделяют также несколько основных диагностических форм шизофрении:
параноидную, гебефренную, кататоническую, простую и др.
Параноидная форма. Наиболее часто встре’Iающаяся форма шизофрении. Обычно начинается после 20 лет и проявляется таким нарушением
343
мышления, как бред воздействия, преследования и отношения. Галлюцинации чаще бывают слуховыми (звук голоса); твпвчвы также императивные галлюцинации, которые могут сделать больного опасным для себя или окружающих. Обонятельные галлюцивацив редки, зрительные нехарактерны. Часто встречается синдром Кавдввского-Клерамбо сочетание психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций в бреда воздействия. По мере развития болезни возникают в усиливаются явления эмоциональноволевого дефекта личности. Течение параноидвой шизофревии может быть эпизодическим (приступообразным) или хроническим (непрерывным). Параноидная форма наступает обычно в более позднем возрасте, чем гебефреническая или кататоническая iлизофрении.
При двфферевциальном диагнозе необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред преследования ве всегда имеет ведущее диагностическое значение в других странах и при других культуральных условиях.
При выраженной продуктивной психотической симвтоматике, нарушающей социально-трудовую адаптацию больного, терапию проводят только в стационаре. Применяют нейролептики с выраженным действием ва бредовой и галлюцинаторный синдромы: галоперидол, зуклопентиксол, трифтазин, пипортил.
Гебефренная (гебефреническая) форма. Начинается в подростковом или юношеском возрасте. В преморбиде такие больные часто застенчивы и одиноки. Клиническая картина характеризуется велепой дурашливостью, грубым кривляньем. утрированвыми гримасами. Временами вспыхивает двигательное возбуждение; больные склонны беззастенчвво обнажаться при посторонних, на глазах у всех ованируют, бывают вечистоплотвы и неопрятны. Бредовые высказывания отрывочвы и вес-гойки, галлюцинации — эгiизодичны. Эта форма отличается элокачественным течением и быстро (за 1—2 года) развивается iпизофревический дефект психики в форме апатоабулического синдрома (сочетание безволия с безразличием и утратой желаний).
Неблагоприятное течение и тяжесть кливической картины требуют назначения нейролептиков с мощным обiцим автипсихотическим действием с достижением среднего или высокого уровня доз, а продолжение терапии в амбулаторных условиях целесообразно с применением препаратов проловгированного действия. Быстрое нарастание негативной симптоматвки обусловливает использование атипичных вейролептиков (азалевтив, олавзапин, рисперидон).
Кататоническая форма. Проявляется чередоваiшем кататонического возбуждения с состоянием обездввжев ности и полного молчания. Сознание во время ступора может полностью сохраняться и в последующем; когда ступор проходит, больные подробно рассказывают обо всем происходившем вокруг. Кататонические расстройства могут сочетаться с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, а в случае острого течения развивается онейроидный синдром. Важным клиническвм признаком могут быть эпизоды агрессивного поведения.
В плане двфференциальной диагностики следует помнить, что кататонические сииптомы не имеют решающего двагностического значения для шизофревив и иногда могут быть сгiровоцвровавы органвческвми заболеваниями головного мозга, метаболическими расстройствами, алкогольной интоксикацией или лекарственными препаратами, а также могут возникать при аффективных расстройствах.
Лечение кататовической формы. При лечении гiредпочтительны нейролептики с мощным общим антипсихотическим действием (мажептил), либо атипичные вейролептики.
344
Простая форма. Проявляется такими постепенно нарастающими симгiтомами, как потеря прежних интересов (друзей, хобби, развлечений), бездеятельность и безразличие ко всему, оторванность от реальных событий. Больные могут какое-то время продолжать учебу или ходить на работу, но продуктивность их быстро падает и постепенно, замыкаясь дома, никакие события не вызывают у них эмоциовального отклика, а отношение к родным становится враждебным или даже агрессивным к тем, кто больше заботится о них. Нарушения мышления характеризуются внезапными остановками, «обрывами» посреди фразы (шперрувг) или «соскальзываниями» на неожиданную тему. Больные придумывают новые, [юнятные только им слова (неологизмы). Изредка встречаются эпизодические бредовые iiереживания или отрывочные галлюцвнации. Расстройство не имеет столь выраженный психотический характер, как гебефреническая, кататоническая или паравоидная форма шизофрении. При нарастающей социальной бедности возмож- НО бродяжничество. Эта форма шизофренив встречается реже предыдущих.
д и а г н оэ простой формы устанавливают на основании следующих критериев: 1) постепенное нарастание трех тiеречислевных ниже признаков на протяжении не менее 1 года — а) отчетлввые и стойкие изменения некоторых преморбвдных личностных особенностей, проявляющиеся в снижении интересов и побуждений, целенаправленности и продуктивности поведения, уходе в себя и социальной изоляции; б) негативные симптомь —. апатия, обедневне речи, снижение активности, отчетливое углошелие аффекта, гiассввность, недостаток инициативы, снижение характеристик вевербальвого обiдения; в) отчетливое Снижение продуктивноств в работе или учебе; 2) отсутствуют признаки демевцив или иного органического поражения мозга.
Лечение проводят чаще в условиях дневного стациовара или амбулаторво. Назначают в малых дозах галолерядол, трифтазвв. Наличие негативных расстройств требует назначения преимущественно вейролептиков со стимулврующим действием или атипичньтх нейролептиков. Возможно применение пролонгированных препаратов.
дифференциальвый диагноз проводят с симптоматическвми психозами, маниакально-депрессиввым психозом, реактивными состояниями, неврозами и психогiатиями. диагностику шизофрении облегчают наличие постепенно или ступенеобразно варастающих изменений личности, а также нарушения мышления, бредовые идеи абстрактного, метафизического содержания, явления психического автоматизма, кататовогебефренная симптоматика.
Пр ог н о э остро возникаюiцих и протекающих с бурной гiсихотической симптоматикой приступов болезни более благоприятный, чем при затяжном течении с нарастающей апатией и падением энергетического потенциала, с тiреобладанием в клинической картине систематизированного бреда, стойкого галлюцвноза, кататоногебефренных расстройств. Все большее применение находит новое поколение так называемых атипвчных автвпсвхотиков (лепоi-iекс, рисперидон, оланзапив и сероквель), которые лишены недостатков классических вейролептиков и способны воздействовать даже ва негативную сямптоматику. При поддерживающей терапии психотропвыми средствами, профилактическом применении солей лития и финлепсина в осуiцествлении мероприятий но социально-трудовой адаптации прогноз улучшается. Распространенное мнение о неизбежном появлении дефектвого состояния при шизофреяви ошибочно. В некоторых случаях, частота которых варьирует в разных iтопуляциях в культурах, выздоровление может быть полным или почти гiолным.
ЭПI4ЛЕПСИЯ -.- хровическое нервно-психическое заболевание, характеризующееся повторными пригiадками и сойровождающееся разнообразными клиническими и параклвнвческими симвтомами.
345
Этиология, патогенез. В происхождении зпилепсии играет роль сочетание предрасположения и органического поражения мозга (нарушение ннутриутробного развития, асфиксия и механические повреждения н родах, инфекции, черепно-мозговая травма и др.). В связи с зтим нецелесообразно разделение зпилепсии на «генуинную» (наследственно обусловленную) и *симптоматическую» (результат органического поражения мозга).
Эпилептический припадок обусловлен распространением чрезмервьтх вейровных разрядов из очага зпилептической активности на весь мозг (генерализованный припадок) или его часть (парциальвый припадок). Эпилептический очаг может возникать на короткое время при острых заболеваниях мозга, например при нарушениях мозгового кровообращения, менингитах, что сопровождается так называемыми случайвыми апилептическими припадками. При хронически текущих мозговых заболеваниях (опухоли, паразитарные заболевания и др.) зпилептический очаг более стойкий, что ведет к появлению повторяющихся йрипадков (зпилептический синдром). При зпилепсии как болезни повторные припадки обычно являются результатом действия стойкого зпилептвческого очага в виде склеротически-атрофического фокуса. Важным звеном патогенеза является ослабление функциональной активности структур, оказывающих антизпвлептическое влияние (ретикулярвое ядро моста мозга, хвостатое ядро, мозжечок и др.), что и ведет к периодическому 4 прорыву» зпилептического возбуждения, т.е. к зпилептическим припадкам. Эпилептогенные повреждения особенно часто возникают в медиально-базальных отделах височной доли (височная зпилепсия).
Сим п томы, течение. Генерализованные припадки сопровождают- ся утратой сознания, вегетативными симптомами (мидриаз, покрасневие или побледнение лица, тахикардия и др.), в ряде случаев — судорогами. Судорожный генерализованный припадок проявляется общими тоникоклоническими судорогами (большой судорожвый припадок, гаiк1 о’аI), хотя могут быть только клонические или только товические судороги. Во время припадка больные падают и нередко получают значительные повреждения, часто прикусывают язык и упускают мочу. Припадок обычно завершается так называемой зпилептической комой, но может наблюдаться в зпилептическое возбуждение с сумеречным помрачением сознания.
Бессудорожный генерализованный припадок (малый припадок, реаЁ iваi, или абсанс) характеризуется выключением сознания и вегетативными симптомамв (простой абсавс) либо сочетанием зтих симптомов с легкими непроизвольными движениями (сложный абсаис). Больные ва короткое время прерывают совершаемые ими действия, а затем после припадка продолжают их, при зтом воспоминание о припадке отсутствует. Реже во время припадка происходит утрата постурального тонуса, и больной падает (атонический абсавс).
При парциальных эпилептических припадках симптоматика может быть злементарной, например, очаговые клонические судороги — джексоновский припадок, поворот головы и глаз в сторону — адверсивный припадок и др., или сложвой — пароксизмальные расстройства памяти, приступы навязчивых мыслей, психомоторные припадки-автоматизмы, психосенсорные првпадки — сложные расстройства восприятия. В последних случаях имеются галлюцинаторные февомены, явления деперсонализации и дереализации — состояния «уже ввденвого«, «никогда не видевного«, ощущение отчуждевия внешнего мира, собственного тела и др.
Любой парциальвый припадок может перейти в генерализованный (вторично генерализовавный припадок). К вторично генерализованным
346
относятся также припадки, которым предшествует аура (предвестник)
моторные, сенсорные, вегетативные или психические феномены (с них начинается гтрипадок и о них больной сохраняет воспоминание).
Течение эпилегтсии в значительной степени зависит от ее формы. Так, у детей встречаются абсолютно благоприятные (роландическая эпилепсия, пикноэпилеасия) и неблагоприятные (детский спазм, синдром Леннокса - Гасто) формы эпилепсии. У взрослых течение эаилепсии без лечения в большинстве случаев прогредиентное, что проявляется постепенным учащением гiрипадков, возникновением иных типов пароксизмов (полиморфизм), присоединением к ночным припадкам дневных, склонностью к развитию серий припадков или эпилептического статуса, возникновением характерных изменений личности в виде стереотипности и гтатологической обстоятельности мышления, сочетания аффективюй вязкости с эксплозивностью, назойливости, угодливости, эгоцентризма вплоть до конечных состояний, определяемых как эпилептическое слабоумие.
Среди дополнительных методов исследования наибольшее значение имеет электроэiщефалография, при которой обнаруживают спайки, пики, острые волны, изолированньхе или в сочетании с последующей медленной волной (так называемые пик-волновые комплексы). Указанные изменения можно вызвать специальными методами провокации — гипервентиляцией, ритмической световой стимуляцией, введением коразола и др. Наиболее полное провоцирующее влияние в отношении эгiилептической активности оказывает сон или, наоборот, 24-часовое лишение сна, что позволяет выявлять эпилептические признаки в 85—100% случаев. ЭЭГ-исследования способствуют также уточнению локализации эпилептического очага и характера эпилептических припадков.
д и а г нос т и к а эгiилепсии основывается на внезапности припадков их кратковременности (секунды, минуты), глубоком выключении сознания и расширении зрачков при генералиэованi-iых припадках, явлениях деперсонализации и дереализации при парциальных припадках. Типичные изменения на ЭЭГ подтверждают эпилептический характер припадков, хотя отсутствие таковых его не исключает. для диагностики элилепсии как болезни существевны анамнестические данные: болезнь возникает, как правило, в детском, подростковом и юнотаеском возрасте, часто встречаются наследственное отягощение в семье, отягощенный акушерский анамнез, перенесенные нейроинфекции и черепно-мозговые травмы, пароксизмальные состояния в возрасте до 3 лет.
Лечение проводится непрерывно и длительно. Подбор лекарственных средств и их доз должен быть индивидуальным в зависимости от особенностей припадков, их частоты, периодичности, возраста больного и др. Барбитураты могут быть назначены при всех видах припадков:
фенобарбитал из расчета 2—3 мг/кг массы тела больного, бензонал по 7—10 мг/кг, гексамидин по 10—15 мг/кг в сутки. Максимальное влияние на судорожные формы припадков оказывают барбитураты, а также дифенин в дозе 5—7 мг/кг, карбамазепин (тегретол, финлепсин) по 8— 20 мт/кг в сутки. При абсансах применяют этосуксимид (аикнолепсин, суксилеп) и близкий к нему по структуре пуфемид по 10—30 мт/кг, триметин по 10—25 мт/кг, клоназепам (антелепсин) по 0,05—0,15 мг/кг в сутки. При парциальных бессудорожных притiадках (психомоторные, психосенсорные) наиболее эффективны карбамазепин и производные бензодиазепина (диазепам, нитразепам) в сочетании с барбитуратами. Производные вальпроевой кислоты (конвулекс, ацедипрол и др.) можно отнести к противоэпилептическим средствам резерва, так как они могут действовать при всех видах припадков, однако максимальный эффект
347
оказывают при абсансах и генерализованных приiiадках без фокального начала. дозы варьируют в широких пределах — от 15 до 40 мт/кг и более в сутки.
Во избежание токсических эффектов при полипрагмазии необходим пересчет противоэпилептических препаратов на фенобарбиталовый коэффициент. Он составляет для фенобарбитала условную единицу, дифенина — 0,5, бензонала — 0,5, гексамидина — 0,35, карбамазепина — 0,25, этосуксимида 0,2, триметина — 0,3, вальпроевой кислоты — 0,15. Суммарная доза в условном пересчете на фенобарбитал не должна превышать 0,5—0,6 в сутки.
Необходим систематический контроль за состоянием больных (исследование крови и ночи не реже 1 раза в месяц); при появлении признаков интоксикации (головная боль, нарушения сна, головокружение, изменения в крови и др.) дозы лекарств временно уменьшают, дополнительно назначают поливитамины и антигистаминные препараты (тавегил и др.). При появлении осложнений, таких, как гемералопия (триметин), гиперпластический гингивит (дифенин), тяжелые диспепсические проявления (этосуксимид), мегалобластная или апластическая анемия, панцитопения, токсический гепатит (гексамвдин, фенобарбитал, дифенив, триздетин, карбамазепин, этосуксимид) и др., соответствующие препараты приходится отменять. Всякие изменения в лечении противоэпилептическими препаратами должны проводиться осторожно и постепенно.
Наряду с медякаментозной терапией в зависимости от выявленных и лежащих в основе заболевания изменений проводят курсовое лечение средствами рассасывающего, дегвдратационного, сосудистого действия. Критерием отмены протввоэпвлептвческого лечения является не менее чем 3-летняя ремиссия при благоприятной динамике ЭЭГ. Препараты отмевяют постепенно в течение 1—2 лет (нельзя отменять в гiубертатном периоде!).
При эпилепсии могут возникать ургентные состояния, требующие немедленных действий в связи с острой угрозой для здоровья и жизни больного или его окружающих. Таковыми являются эпилептический статус (серия припадков, чаще больших судорожных, между которыми сознание полностью не восстанавливается) и острые психотические состояния.
Эпилептический статус угрожает жизни больного и является абсолютным показанием к началу неотложной терапии и последующей госпитализации (при малой эффективi-iости проводимого лечения) в реанимационное отделение. Терапия предусматривает мероприятия, проводимые на месте, в машине скорой помощи» и в реанимационном отделении; каждый этап обладает определенными возможностями и в связи с этим решает до некоторой степени различные задачи.
Неотложная помощь на месте (дома, на улице) должна предупредить или устранить механическую асфиксию вследствие западения языка или аспирации рвотных масс, поддержать сердечную деятельность и, наконец, по возможности блокировать судороги. С этой целью необходимо освобождение полости рта от инородных тел, рвотных масс (для этого больного укладывают на живот, повернув немного на бок в по возможности опустив его голову), введение воздуховода, ввутримышечные инъекции кордиамина или кофеина, а также стимуляторов дыхания — цититона или лобелина (камфара противопоказана!). Сложность лечения заключается в том, что не все мероприятия удается успешно осуществить, так как судорожные припадки протекают один за другим и межприступные промежутки могут быть очень короткими.
После выполнения этих мероприятий приступают к медикаментозному лечению. Препаратом первой очереди выбора при эпилептическом статусе
348
является седуксен (сибазов, релавиум),. который вводят вiв (медленно!) от 2 до 4 ил 05% р-ра ва 20,0 азотоввческого р-ра хлорида натрия или 40% растворе глюкозы. Примерно такой же действеввостыо обладает рогипнол, который вводят во амнуле (0,002 г сухого вещества разводится специальным растворителем) медленно в’в. Через 1—2 ч дозу можно повторить. Для уменьшения гипоксiiв мозга в, в вводят 10,0—20,0 20% раствора оксвбутврата натрия.
Лечение в машине 4скорой помощв преследует следующие цели:
дальнейшее улучшение дыхательной н сердечной деятельности, в час гвости, освобождение верхних дыхательных путей от асвирацвонвых масс; временное или стойкое устранение судорожвого синдрома. Через воздуховод с помощью электроотсоса удаляют содержимое верхних дыхательных путей. При необходимости проводится iштубацвя, позволяющая осуществить полноценный дренаж трахев. Если iшъекции седуксева оказались неэффективными и.гiи судороги возобновились, то дополнительно вводят в/м 2 ил 2,5% р-ра аминазина и лвтвческую смесь, состоящую из 2 ил 25% анальгива, 2 мл 0,5% новокавна и 2 мл 1% двмедрола. Если припадки продолжаются и особенно если возникает угроза асфиксшi, то в специализированной машине скорой помоiщi с помощью портативного наркозиого аппарата дают ингаляциовньтй паркоз закисью азота с кислородом в отношении 2:1. В случае отсутствия соответствующей аппаратуры или если врач ве имеет опыта ее использования прибегают к средствам веивгаляциовного варкоза - введению в ‘в тiюпевтала натрия или гексевала. Это приводит к временному прекращению врвпадков п нормализации дыхания. Наркоз облегчает транспортировку больного, проведение внструмевтального обследования, но противопоказав при глубокой коне.
В реанимационвом отделении осуществляется следующий этап лечения эпилептического статуса уже с учетом харакгера судорожвых припадков — интенсивная терапня для окончательного устранения судорожиого синдрома, расстройств дыхания в кровообращения, нормализации основных параметров гомеостаза.
При острых психотiгческих состояниях, протекающих с расстройством сознания или без них (дисфории, сумеречные состояния и др), следует применить нейролевтяки — трифтазив в/м во 1-2 ил 0,2% раствора, твзерцин по 1—З мл 2,5% раствора в,iм с 0,5% раствором новокавна или с 20— 40% раствором глюковы в 1в, галогiеридол но 1 мл 0,5% раствора в/м и др. При тяжелых деiiрессиях водяi ангидеврессанты — мелипрамин по 2 ил 1,25% раствора в/м, амитрвптвлвi-1 в/м или медленно в/в по 2—4 ил
1% раствора. Ивьекции препаратов повторяют при необходимости несколько раз в сутки. Все указанные средства применяют только в сочетании с антвэпилевтическимв препаратами.
Проф ила кт в к а включает превентивное противоэвилептв ческое лечение детей, перевесших перинатальньте поражения мозга, ттрв наличии изменений на ЭЭГ или характерных клиническвх данных (ночные страхи, фебрильные припадки и др.), а также лиц с тяжелой черепно-мозговой травмой в анамнезе (см. также статью <Эпилепсия> в главе 4Нервные болезни>).
16 сен. 2010
мда... и это все о нем. роман в двух частях.
Бегло начало посмотрел. Вроде сходится.
Хрен с ним. Хоть не родильная горячка.
Бегло начало посмотрел. Вроде сходится.
...проявляется таким нарушением мышления, как бред воздействия, преследования и отношения. Галлюцинации чаще бывают слуховыми (звук голоса)...
Хрен с ним. Хоть не родильная горячка.
16 сен. 2010
Прочитал треть.
Узнал всех друзей и знакомых.
Сделал вывод: здоровых нет.
Одному лишенцу даже позвонил, цитируя его анамнез по телефону, чем проявил себя как в фазе обострения.
Вопрос: кто пишет инструкции?
Узнал всех друзей и знакомых.
Сделал вывод: здоровых нет.
Одному лишенцу даже позвонил, цитируя его анамнез по телефону, чем проявил себя как в фазе обострения.
Вопрос: кто пишет инструкции?
Мысли пачкают мозги
16 сен. 2010
Александр Дидусенко писал(а):Прочитал треть.
Узнал всех друзей и знакомых.
Сделал вывод: здоровых нет.
Одному лишенцу даже позвонил, цитируя его анамнез по телефону, чем проявил себя как в фазе обострения.
Вопрос: кто пишет инструкции?
Гм...Саш, а вот мне ты как раз и не набрал....Боишься, что я уже лаю в трубку??? Таки нет, пока нет еще...
16 сен. 2010
Мадам О писал(а):Гм...Саш, а вот мне ты как раз и не набрал....Боишься, что я уже лаю в трубку??? Таки нет, пока нет еще...
Ну, солнце мое, набрал.
Полегчало?
Мысли пачкают мозги
Кто сейчас на конференции
Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 6 гостей
